关于印发《华南农业大学学生参加居民医保

普通门（急）诊医疗费管理办法》的通知

各学院、部处、各单位：

《华南农业大学学生参加居民医保普通门（急）诊医疗费管理办法》已经学校2016年第25次校长办公会议讨论通过，现予印发，请遵照执行。

华南农业大学

2016年11月2日

华南农业大学学生参加居民

医保普通门（急）诊医疗费管理办法

第一章总则

第一条　根据《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2014〕47号）和《广州市医疗保险服务管理局关于印发<广州地区大中专院校参保学生普通门（急）诊就医管理及费用支付经办业务指引>的通知》（穗医管〔2014〕125号），结合我校实际情况，特制定本办法。

第二条　本办法适用于本校参加广州市居民医保并足额及时缴交当年度居民医疗保险费的全日制在校生（以下简称参保学生）。

第三条　华南农业大学学生医保工作领导小组办公室（以下简称学生医保办）为执行本办法的责任部门，负责对本办法的执行进行监督检查，对专项资金进行管理，如发现违规情况，及时上报学校领导部门，并向市医保局报告，及时进行处理。

第四条　参保学生普通门（急）诊医疗保险待遇由学校统一管理。住院、门诊特定项目、指定门诊慢性病、接种狂犬疫苗及产检的就医和医疗费用结算，按照居民医保有关规定执行，不在学校管理范围之列。

第五条　参保学生普通门诊专项资金由广州市医保局按规定标准定期拨付(具体拨付费用标准参见广州市医疗保险局与我校签订的《广州大中专院校学生普通门诊医疗费限额管理协议书》)，用于支付适用本办法的参保学生在华农校医院门（急）诊就诊发生的基本医疗费用及其他符合规定的普通门（急）诊基本医疗费用。该资金单独建账，专款专用，年度结算结余部分，结转至次年使用。

第六条　缴费年度与标准：学生医疗保险以自然年度(即当年1月1日至当年12月31日)为保险年度。学生参加广州市城乡居民基本医疗保险的保险费用按年度一次性足额征收，每个年度医保缴费标准按照上级规定执行，2017年缴费标准为182元/参保学生。

第二章就诊医疗机构及转诊管理

第七条　建立门诊指定医疗机构及转诊制度：

（一）我校指定华南农业大学医院（简称校医院）为首诊医院；中山大学附属第一医院、中山大学附属第三医院、暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）为校外指定医疗机构。

（二）参保学生患病须先到校医院就诊，由校医院医生处理；如由于条件所限及病情需要到校外医院就诊，须由接诊医生开具转诊证明，并转诊到我校指定医疗机构就诊。一般转诊一次报销一次。未经医生同意转诊，在学校外医疗机构就诊的费用自理。

（三）参保学生发生急、危、重症者，可直接到就近的本市医疗保险定点公立医疗机构就诊，凭门诊病历、正式的医疗收费票据、费用明细清单、身份证、校园卡（学生证）和医保卡到校学生医保办公室申请报销，经审查确系急诊者可以按规定报销。

第三章医疗费报销

第八条　参保学生在校医院就诊，普通门（急）诊所发生的基本医疗费用，由普通门诊专项资金和学生个人分担，根据《华南农业大学医院药品目录》(参照《广州市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录》)及《华南农业大学医院诊疗项目目录》（参照《广州市基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录》），药费按实际收费标准个人支付10%，由普通门诊专项资金支付90%，口腔治疗费、针灸理疗治疗费、中草药自付50%，其他诊疗项目及检查项目个人支付比例均为25%。

第九条　经校医院同意转诊到学校指定校外医疗机构，凭门诊病历、转诊证明、正式的医疗收费票据、费用明细清单、身份证、校园卡（学生证）和医保卡，在就诊日期后3个月内，向校学生医保办申请零星报销。经校学生医保办审核，负责人审批后，对基本医疗范围内的合理部分，由专项资金按60%比例报销。

第十条　寒暑假期间或因病休学在户籍所在地县级以上公立医保定点医疗机构所发生的门（急）诊基本医疗费用，或实习期间在实习所在地县级以上公立医保定点医疗机构就诊所产生的门（急）诊医疗费用，先由参保学生自费结算，后凭门诊病历、正式的医疗收费票据、费用明细清单、身份证、校园卡（学生证）和医保卡，以及休学证明（或实习证明），在就诊日期后3个月内，向校学生医保办申请零星报销。经校学生医保办审核，负责人审批后，对基本医疗范围内的合理部分，由专项资金按60%比例报销。

第十一条　因病情必须使用在规定范围内的大型医疗仪器检查（CT、MR、彩色B超等），检查费用200元以上，须经校医院负责人批准同意，如结果呈阳性可报75%，结果呈阴性则费用自理。

第十二条学生普通门诊专项资金支付的最高限额按广州市居民医保相关规定（每月不超过300元）执行。

第十三条参保学生在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保学生享受门诊特定项目、门诊指定慢性病医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。

第四章自费范围

第十四条不属基本医疗保险报销的诊疗项目：

（一）服务项目：挂号费、诊疗费、会诊费、特诊费、病历费、各项资料费、出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、优质优价特需服务费，票据中材料费、“其他”等项目、中药煎药费、非手术非抢救用血费（包括血液制品、如白蛋白）。

（二）非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗、超声波洁牙费、光固化补牙或树脂补牙费（进口材料）等）；各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用；出国出境工作、探亲、考察期间所发生的诊疗项目（含药品）费用；各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗(除狂犬疫苗外)、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）；各种医疗咨询、医疗鉴定（如：健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定以及遗传基因鉴定等）；属保健性的全身按摩费用；各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复治疗及用品费用。

（三）诊疗设备及医用材料类：PET、PET-CT、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查及治疗；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、假发、假耳、假鼻等康复性器具及各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；近视眼矫正术；激光治疗、液氮冷冻治疗、气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。

（五）其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目；违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用，如斗殴、酗酒、性病、戒毒及自杀、自残（精神病除外）等；明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用；在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医发生的医疗费用。

第五章附则

第十五条参保学生所持病历须贴有学生本人一寸照片并加盖校医院门诊专用章方可使用。就医流程如下：

（一）校医院就医流程：持校园卡、病历挂号→诊疗→划价、支付自负比例金额→取药、治疗。

（二）转诊指定医院就医流程：持校园卡、病历挂号→经校医院接诊医生诊疗同意、签署转诊证明→转诊到指定医院就医（急诊除外）。

（三）住院流程：持有效身份证件、医保卡→在广州市城乡居民医保定点医院办理住院手续、治疗，达到出院标准→到出院处通过系统结算→交纳个人应交部分费用出院。

第十六条　坚决禁止持他人医保卡、有效证件或病历冒名就诊，发现后立即予以教育，并予以停止半年医保资格；如若有再次发生，将予以停止当年医保资格，并上报广州市医保局处置。

第十七条　参保学生如有毕业、退学等情况，毕业、退学后仍可享受当年度城乡居民社会医疗保险待遇的，可携毕业证明、退学证明等资料到本市医保经办机构办理门诊选点申请，选点确认后，可按规定到其选定医疗机构享受普通门（急）诊待遇。

第十八条　学校学生医保工作领导小组负责学生门诊医疗有关制度的制订，并采取定期和不定期会议的方式解决执行过程中出现的有关问题。

第十九条本办法由学校学生医保工作领导小组办公室负责解释。本办法自2017年1月1日起施行。原《华南农业大学学生参加居民医保普通门（急）诊医疗费管理办法》（华南农办〔2010〕35号）同时废止。

公开方式：主动公开

华南农业大学校长办公室2016年11月3日印发