4. 住院床位费每床日结算标准（元）

【注意事项】

1. 住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天，须再支付一次起付标准费用。

2.住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用须个人支付。

3.出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗，与出院时间长短无关。

（五）统筹基金年度累计最高支付限额（封顶线）

在一个职工医保年度内，统筹基金支付在职人员、退休人员普通门诊、住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病及指定单病种就医发生的符合规定范围内的医疗费用，累计最高限额为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍，如2015年度最高支付限额为445,464元（上年度本市在岗职工年平均工资为6,187元/月）。

（六）职工重大疾病医疗补助待遇标准

在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助基金按95%比例支付，门诊指定慢性病、普通门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助基金按相应规定的标准支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍，如2015职工医保年度的标准为222,732元。

（七）职工补充医疗保险待遇标准

足额缴纳职工补充医疗保险费的参保人, 从缴费次月开始享受职工补充医疗保险待遇。

在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由职工补充医疗保险金支付70% 。

五、异地就医

（一）异地就医范围

参保人属于以下在本市统筹区以外的境内其他地区（不含香港、澳门、台湾地区）异地就医情形的，可按规定享受相应的医保待遇：

1.长期异地就医：参保人在境内同一异地居住、工作或学习6个月以上，因病在异地选定的当地定点医疗机构（以下简称异地医疗机构）就医。

2.异地急诊：参保人在境内异地医疗机构急诊住院或急诊留观。

3.异地转诊：本市参保病人经审批后转外地治疗的。

4.政策规定的其它异地就医情形。

不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

（二）异地就医管理

1．长期异地就医，需事前到本市医保二级经办机构办理异地就医确认手续。长期异地工作、学习的在职参保人由用人单位统一申办，其他参保人由单位或个人办理，选择可在居住地、学习地所属地级市辖区范围内选择1～3家异地医疗机构，作为参保人的异地就医医疗机构。

2.参保人选定异地医疗机构后，原则上6个月内不予变更。因病情治疗需要、迁移新居住地、异地定点医疗机构名称或等级变更等原因，凭相应资料到本市医保二经办机构办理变更手续。

3. 用人单位及个人申办异地就医时应提供如下资料：

（1）属长期异地居住的应提供：

a.居住地为户籍所在地的，提供有关户籍证明复印件；

b.居住地属非户籍所在地的，提供居住地所属派出所、街道、居（村）委会出具的连续居住6个月以上证明原件或暂住证复印件。

c.在职员工（因病或因事休假等原因）在异地连续居住满6个月以上的需提供如下资料：

申请人身份证复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。

（2）属长期异地工作的应提供的基本资料：

参保人与用人单位签订的有效劳动合同复印件（劳动合同的有效时限从办理异地就医之日起不应少于6个月，如少于外派时间的，应同时提供单位盖章的续签劳动合同的说明。）及《广州市职工社会医疗保险参保人员异地就医申报名册表》（或由单位提供类似的证明材料，材料内容需包含参保人的基本信息、外派原因、地点及异地选定医疗机构名称等信息），上述资料均须加盖单位公章。

（3）视情况应提供的有关证明材料：

a.在用人单位异地分支机构工作的，需提供该分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件（须加盖单位公章）。

b.用人单位为非劳务派遣性质，但未在异地设置分支机构的，需提供用人单位项目（施工）合同、有关购置或租赁柜台或房屋的证明（如租柜协议、购房合同、租房合同等）复印件（须加盖单位公章）等材料，并提供书面情况说明。

c.用人单位为非劳务派遣性质，异地工作地点变动频繁或无固定异地工作点（如驻外施工、航海等）的，需提供项目（施工）合同、项目立项文件、驻外岗位及人员的证明材料复印件（须加盖单位公章）。

d.用人单位属劳务派遣性质的，需提供用人单位的营业执照、资质证明材料、与用工单位签订的派遣协议及被派遣人员名单复印件（须加盖用人单位公章），用工单位出具的异地项目合同、用工协议及驻外岗位及人员的证明材料复印件（须加盖单位公章）。

e.属人力资源服务机构代理用人单位办理社保业务的，相关申请除需按以上规定办理外，还提供用人单位委托该机构代理用人单位办理社保业务的相关资料复印件。

4.参保人返回本市长期居住、工作，学习结束返回本市或变更参保单位的，应及时到本市医保二级经办机构办理异地就医注销手续。

5.参保人符合异地就医条件，并在异地医疗机构进行门诊特定项目或门诊指定慢性病治疗，需先在我市办理相应的门诊特定项目或门诊指定慢性病的登记确认手续。

6.属于异地转诊的，须按照转统筹区外医疗机构就医相关规定办理转诊手续。参保人转市外治疗期间，需再次转诊的，应重新办理转诊手续。

7.已经办理异地就医确认手续的参保人临时回本市统筹区内就医，在定点医疗机构发生急诊留院观察及急诊住院，符合规定的医疗费用，由参保人先垫付医疗费用再申办零星医疗费报销，其他医疗费用医疗保险基金不予支付。

8.已办理门特、门慢待遇确认的参保人，临时回本市统筹区内就医的，零星医疗费报销连续时间不超过6个月。

（三）异地就医待遇

经审批同意的异地就医参保人符合规定的基本医疗费用，由本市医保经办机构按本市职工医保有关标准给予相应的待遇。

六、零星报销

通常情况下，参保人应在本市定点医疗机构就医，属于基金支付的费用，直接在定点医疗机构记账结算，无需办理报销手续。

（一）以下情形发生的基本医疗费用可就近到我市医保二级经办机构办理零星报销手续：

1.符合异地就医范围的基本医疗费用；

2.因系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能通过系统补办结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用；

3.参保人确因患病急诊或抢救、以及病情特殊需要，经我市医保经办机构核准，在本统筹区内非本市定点医疗机构住院或急诊留观发生的基本医疗费用；

4.符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。

（二）符合以上规定的医疗费用，参保人应在结算医疗费用后6个月内携带以下资料，到本市医保二级经办机构办理零星医疗费报销手续：

1.医保凭证正、反面复印件；

2.财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件（加盖医疗机构的收费业务用章）；

3.医疗费用开支明细汇总清单（含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等，并加盖医疗机构收费业务专用章）；

4.就医医疗机构盖章的诊断证明材料；

5.办理住院医疗费用报销的，应提供住院病历首页或入院记录、出院小结复印件（加盖医疗机构病历档案管理专用章）；

6.办理普通门诊费用报销的，应提供门诊病历封面及当次门诊病历复印件；

7. 办理门诊特定项目（急诊留观除外）、门诊指定慢性病医疗费用报销的，应提供已申请相应待遇的证明材料原件以备查验；

8.根据市医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的其他材料。

（三）拨付

经审核结算后，属于统筹基金支付的费用将直接拨付到参保人医保凭证中个人银行结算账户。超过1年未办理零星医疗费报销手续的，统筹基金不予支付。

七、个人先自付费用比例

参保人使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例如下：

（一）使用基本医疗保险药品目录范围中的乙类药品，个人先自付费用比例为5％；

（二）使用基本医疗保险诊疗项目范围中基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例为：治疗项目10％；检查项目15％；可单独收费的一次性医用材料10％；安装各种人造器官和体内置放材料20％。

八、就医管理有关规定

（一）参保人不得要求定点医疗机构降低入院标准入院或已达到出院标准后故意延长住院时间。

（二）参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、门诊指定慢性病统筹待遇的部分，统筹基金不再重复支付普通门诊统筹待遇。

（三）参保人不得伪造医疗机构的发票、费用明细清单、诊断证明等资料办理零星报销手续。

（四）用人单位和个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处以违法行为涉及金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（五）参保人不得冒用、伪造医保凭证在社会保险定点医药机构就医购药；
    （六）参保人不得将医疗保险基金支付的诊疗项目、药品、医用材料等违规转卖从中获取收益；
   （七）参保人应按规定使用个人账户资金，不得使用个人账户资金支付非医疗费用或套取个人账户的现金。

九、温馨提示

（一）本《就医指南》所称的职工医保年度，是指当年7月1日至次年6月30日。

（二）原灵活就业人员医保参保人转变为职工医保参保人后可按本《就医指南》就医；

（三）自2015年6月1日起，社保（医保）卡服务银行驻各医保分局服务点受理业务调整到广州市内相对应医保服务银行营业网点办理；

（四）在定点医疗机构就医过程中的选点、确诊、审批等事项一般均可由定点医疗机构通过系统直接办理，参保人无需亲临医保经办机构。在就医过程中遇到问题，可直接到定点医疗机构医保办或医务部门咨询、反映。

（五）本《就医指南》未尽之处，可通过以下方式查询。

1．网站

广州市人力资源和社会保障局网址：www.hrssgz.gov.cn

广州医保管理网网址：www.gzyb.net

2．电话

广州12345政府服务热线：12345

3．亲临我市各二级医保经办机构

温馨提示：本宣传资料内容如果与政策文件有出入或政策发生调整，请以最新公布的政策为准。