一、服务对象

辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致的精神障碍、中重度精神发育迟滞六种重性精神疾病。

二、服务内容

（一）建立健康信息档案

在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、药物的不良反应及患者的康复锻炼情况、患病对家庭社会的影响、有无关锁情况等。

（二）随访管理和指导

对知情同意参加社区管理的纳入健康管理的患者开展随访服务，并及时将相关信息录入信息系统。每年至少随访4次，随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应应急医疗处置或专科转诊，并进行紧急处理。具体内容如下:

1.应急医疗处置：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。

2.分类干预：若无上述危重情况，对危险性评估1-5级的患者，社区医生和专科医生共同对患者进行随访，在专科医生对社区医生的技术指导下，对患者进行社区治疗安全评估、患者危险行为评估、疑难患者诊治查房、患者家属教育、服药依从性训练、个案管理计划制定等。

3.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

 三  患者管理治疗和精神卫生优惠政策

1 病例筛查：在辖区内常住人口中进行严重精神障碍患者线索调查，对发现的疑似患者，应建议至精神卫生专业机构进行诊断。

2 登记和网络报告：依据工作规范和服务规范，对明确诊断为重性精神障碍的本地常住患者，由基层医疗卫生机构人员建立或补充“居民个人健康档案”和“严重精神障碍患者个人信息补充表”，并录入国家严重精神障碍信息管理系统。

2 .贫困患者抗精神病药物维持治疗补助：在管患者中既有危险行为或倾向的贫困患者，由社区医生提交申请为其提供居家药物维持治疗，每季度进行一次相关化验和心电图检查，每半年由精神专科医师进行一次服药疗效及安全性评估，并根据情况调整治疗方案。

提供免费的健康体检：重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。 

四、服务要求

（一）社区服务中心配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。

（二）建立基层医务人员、派出所民警、民政干事、综治干部、助残小组等相关部门联系网络，对辖区内患者动态信息及时通报，协同随访，出现突发事件“苗头”迅速应对，共同研究协助患者及其家属解决治疗及生活中的难题。

（三）规范随访，并及时登记随访内容，包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（四）加强健康教育及精神卫生宣传活动，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练，消除患者及其家属的病耻感，回归社会。

五、考核指标

（一） 依据精神卫生工作规范和服务规范，配合上级卫生部门的督导考核，对重性精神疾病患者检出率、检出重性精神疾病患者管理率、重性精神疾病患者面见访视率、在管重性精神疾病患者病情稳定率及重性精神病患者健康检查率等指标进行考核。

（二）每月对新发的精神病患者、失访的重性精神病患者及重性精神病的分类做好登记，并报上级卫生机构备案。

（三）建立全面的重性精神障碍管理治疗网络，制定工作制度和工作流程，建立双向转诊制度，和各部门信息沟通流畅，依据基层精神卫生工作考评标准进行辖区内健康教育。

（四）定期开展对患者康复指导与家属护理教育，内容包括精神卫生法及精神疾病相关优惠政策。